2025 본인부담상한제 환급 쉽게 설명 : 상황별 신청 방법, 의료비 상한액, 보험료 소득분위 확인 방법

2025 본인부담상한제 환급을 이해하기 쉽게 설명드립니다. 매년 건강보험공단은 “병원비를 너무 많이 내셨으니, 초과된 금액을 돌려가세요”라며 수많은 사람들에게 환급 안내문을 보내지만, 많은 분들이 이 제도를 모르거나, 절차가 복잡할 것이라 생각해 ‘숨은 돈’을 놓치고 있습니다. 이번 글에서는 상황별 신청 방법부터 의료비 상한액, 보험료 소득분위 확인 방법까지 한눈에 정리해, 환급 대상 여부와 신청 전략을 알기 쉽게 알려드리겠습니다.

‘본인부담상한제’가 도대체 뭔가요?

쉽게 말해, 정부가 모든 국민에게 설정해 준 ‘개인별 연간 의료비 상한선’이라고 생각하시면 됩니다.

한 해 동안(1월 1일 ~ 12월 31일) 내가 낸 건강보험 적용 병원비(본인부담금)가 이 ‘상한선’을 넘으면, 초과된 금액 전액을 건강보험공단이 다시 돌려주는 제도입니다. 과도한 의료비 부담을 덜어주기 위한 일종의 ‘의료비 페이백’인 셈이죠.

지금 2025년 8월을 기준으로 이야기한다면, 여러분께서 환급받게 될 대상이 되는 병원비는 2024년 1월 1일부터 12월 31일까지, 즉 2024년 한 해 동안 지출하신 병원비를 말하는 것입니다.

본인부담상한제는 개인의 소득 수준에 따라 상한액이 달라지기 때문에, 작년(2024년)의 소득이 얼마였는지 최종적으로 확정되어야 개인별 상한액을 계산할 수 있습니다.

이 과정은 다음과 같이 진행됩니다.

• 2024년: 병원비 지출

• 2025년 상반기: 국세청과 공단이 모든 국민의 2024년도 최종 소득과 건강보험료를 확정.

• 2025년 8월경: 확정된 소득을 바탕으로 개인별 상한액을 계산하고, 초과된 금액이 있는 사람에게 환급 안내문 발송.

마찬가지로, 지금 2025년에 내고 계신 병원비는 내년(2026년)에 소득 정산이 끝난 후, 2026년 8월경에 환급 여부가 결정되어 안내받게 됩니다.

본인부담상한액 환급, 내 상황에 맞는 신청 방법

1) 과거에 ‘지급동의계좌’를 이미 신청한 사람

과거에 환급금을 받으면서 앞으로 발생할 환급금도 특정 계좌로 자동 입금해달라는 ‘지급동의계좌’를 신청해두셨다면, 이번에 아무것도 하실 필요가 없습니다.

✔ 해야 할 일: 없음

✔ 진행 과정: 건강보험공단이 자동으로 환급액을 계산하여, 이전에 등록해두신 계좌로 알아서 입금해 줍니다. 별도의 안내문이 오지 않을 수도 있습니다.

2) 지급 안내문을 받았지만, ‘지급동의계좌’를 신청한 적 없는 사람

‘본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문’을 받았지만, 과거에 환급을 받은 적이 없거나, 받았더라도 자동이체 신청(지급동의계좌)을 하지 않았다면, 반드시 ‘지급 신청’ 절차를 거쳐야 합니다.

안내문을 받으셨다는 것은, 건강보험공단이 이미 “돌려드릴 돈이 있습니다”라고 확인해 준 상태입니다. 이제는 “이 계좌로 보내주세요”라고 알려주시기만 하면 모든 절차가 끝납니다.

✔ 온라인 신청 (가장 빠르고 간편한 방법)

• ‘The건강보험’ 앱 또는 국민건강보험공단 홈페이지에 접속하여 로그인합니다.

• The 건강보험 기준 : [민원여기요] → [조회] → [환급금 조회/신청] 메뉴로 들어갑니다.

• 조회된 환급 내역을 확인하고, 환급받을 본인 명의의 계좌번호를 입력합니다.

• 이때 ‘지급동의계좌’ 신청 항목에 함께 동의하시면, 다음부터는 이 절차 없이 자동으로 입금됩니다.

• [신청] 버튼을 누르면 완료됩니다.

✔ 전화 신청

• 건강보험공단 고객센터(📞 1577-1000)로 전화합니다.

• 상담원에게 “본인부담상한액 초과금 환급 신청을 하려고 합니다”라고 말씀하세요.

• 상담원의 안내에 따라 본인 확인 절차를 거칩니다.

• 환급받을 본인 명의의 계좌번호를 알려주면 신청이 완료됩니다.

✔ 방문 / 팩스 / 우편 신청

• 우편으로 받은 ‘지급신청서’를 작성합니다.

• 신분증 사본 등 필요한 서류를 준비합니다.

• 가까운 국민건강보험공단지사에 직접 방문하여 제출하시거나, 해당 지사의 팩스 번호 또는 주소로 서류를 보내시면 됩니다.

3) 안내문 못 받았을 때

작년에 병원비를 많이 쓰셔서 환급 대상일 것 같은데 안내문을 받지 못하셨다면, 직접 확인하고 신청할 수 있는 방법이 있습니다.

가만히 기다리지 마시고, 아래 방법 중 가장 편한 것을 이용해 내 ‘숨은 환급금’이 있는지 꼭 확인해 보세요.

✔ ‘The건강보험’ 앱 또는 홈페이지 이용

스마트폰 앱이나 PC를 통해 24시간 언제든지 직접 조회하고 신청까지 완료할 수 있습니다.

• ‘The건강보험’ 앱 또는 ‘국민건강보험공단 홈페이지‘에 접속하여 로그인합니다. (공동인증서, 금융인증서 등 필요)

• The건강보험 기준 : [민원여기요] → [조회] → [환급금 조회/신청] 메뉴로 들어갑니다.

• 해당 메뉴에서 나에게 지급될 환급금이 있는지 바로 확인할 수 있으며, 만약 있다면 그 자리에서 바로 계좌를 입력하여 지급 신청을 하시면 됩니다.

✔ 고객센터 전화 이용

공인인증서 등이 없어 온라인 접속이 어렵다면, 전화 한 통으로 바로 확인할 수 있습니다.

• 국민건강보험공단 고객센터(📞 1577-1000)로 전화합니다.

• 상담원에게 “본인부담상한제 사후환급금 대상자인지 조회하고 싶습니다”라고 말씀하세요.

• 본인 확인 절차를 거친 후, 대상자 여부와 환급 금액을 바로 안내받을 수 있습니다. 환급받을 계좌가 본인 명의라면, 보통 전화 통화만으로도 신청이 완료됩니다.

✔ 가까운 공단 지사 방문

신분증과 환급받을 통장 계좌번호를 가지고 가까운 국민건강보험공단 지사를 방문하여 문의하시면, 직원의 안내에 따라 즉시 신청할 수 있습니다.

내가 환급 대상자인지 알아봐야 하는 이유

최종적인 환급 대상자 선정과 계산은 모두 건강보험공단이 자동으로 처리합니다.

여기서 “어차피 정부가 알아서 다 해준다면, 왜 내가 굳이 내 소득분위를 직접 확인해봐야 하지?” 하고 생각하실겁니다.

그렇다면 왜 굳이 내 소득분위를 직접 확인해보시라고 추천드리는 이유는 아래와 같습니다.

✔ 미리 예측’하고 대비하기 위함입니다.

공식적인 환급 안내문은 진료 연도 다음 해 8월경에나 도착합니다. 하지만 내 보험료를 기준으로 소득분위를 미리 확인해두면, 안내문을 받기 훨씬 전부터 “아, 작년에 병원비를 많이 썼으니 대략 이 정도는 돌려받겠구나” 하고 미리 예측하고 자금 계획을 세울 수 있습니다.

✔ 혹시 모를 ‘누락’을 확인하고 내 권리를 찾기 위함입니다. (가장 중요!)

전산 시스템이 아무리 뛰어나도 100% 완벽할 수는 없습니다. 또한, 우편물이 중간에 분실되는 등 예기치 못한 상황이 발생할 수도 있습니다.

만약 내가 계산해봤을 때 분명히 환급 대상인데도 8월이 지나도록 안내문이 오지 않는다면, “뭔가 누락되었을 수 있겠다”고 판단하고 건강보험공단에 직접 문의하여 내 권리를 찾아야 합니다. 내가 내 소득분위와 상한액을 전혀 모르고 있다면, 안내문이 오지 않아도 내가 환급 대상에서 누락되었다는 사실 자체를 영원히 모를 수도 있습니다.

결론적으로, 직접 확인하는 것은 ‘필수’는 아니지만, 내 소중한 환급금을 놓치지 않기 위한 ‘현명한 사전 점검’이라고 생각하시면 가장 정확합니다.

2024년 병원비, 어떤 기준으로 환급받나요?

✔ 2024년에 지출한 병원비는 당연히 2024년도의 상한액 기준을 적용하여 환급을 받습니다

• 지금(2025년 8월) 우리가 환급받는 돈 = 2024년에 낸 병원비 → 2024년 기준 적용
• 내년(2026년 8월)에 환급받게 될 돈 = 2025년에 내고 있는 병원비 → 2025년 기준 적용

✔ ‘상한선’은 모든 사람에게 동일하지 않습니다. 소득 수준에 따라 달라지며, 소득이 낮을수록 상한선도 낮아져 더 많은 혜택을 받게 됩니다. 정부는 내가 낸 건강보험료를 기준으로 소득 수준을 1~10분위로 나눕니다. ( 내 보험료 분위를 확인하는 방법은 아래에 자세히 설명해 놓았어요.)

✔ 2024년 진료비 환급에 적용되는 정확한 기준(상한액)은 아래와 같습니다.

연간 본인부담상한액 (진료 연도 2024년 기준)

[예시] 내 소득이 4분위인데, 작년(2024년)에 낸 건강보험 적용 병원비가 총 200만원이라면 → 2024년 4~5분위 상한액인 167만원을 초과한 금액, 즉 33만원 (200만 원 – 167만 원)을 다시 돌려받게 됩니다.

내 보험료 분위를 확인하는 방법

내 보험료 분위(소득분위)를 확인하는 가장 확실한 방법은, ① 내가 내는 월 건강보험료를 확인한 뒤, ② 정부가 발표한 소득분위별 보험료 기준표와 비교하는 것입니다.

제가 그 과정을 단계별로 쉽게 알려드릴게요.

가장 먼저 기억해야 할 원칙은 “내가 실제로 내는 월 건강보험료를 확인한 뒤, 정부 기준표와 비교한다”는 것입니다. 보험료를 확인하는 방법은 앱이나 홈페이지로 동일하지만, ‘가구’의 범위와 기준표에서 봐야 할 ‘칸’이 다릅니다.

1) 직장가입자의 경우 (회사원, 공무원 등)

✔ 내 보험료 확인:

• 가장 쉬운 방법: 월급명세서에 찍힌 ‘건강보험료’ 본인 부담금을 확인합니다.
• 정확한 방법: ‘The건강보험’ 앱 또는 국민건강보험공단 홈페이지에 로그인하여 ‘보험료 납부확인서’를 조회합니다.

✔ ‘가구’의 범위:

• 본인과 본인의 건강보험에 피부양자로 등록된 가족을 하나의 가구로 봅니다.
• (중요!) 맞벌이 부부의 경우: 부부 각자의 월 보험료를 합산한 금액을 기준으로 계산해야 합니다.

✔ 소득분위 비교 :

• 위에서 확인한 월 보험료(맞벌이는 합산액)를, 정부가 발표한 ‘소득분위별 보험료 기준표’의 ‘직장가입자’ 칸과 비교하여 내 분위(등급)를 찾습니다.

2) 지역가입자의 경우 (자영업자, 프리랜서 등)

✔ 내 보험료 확인:

• 가장 쉬운 방법: 매달 우편으로 받는 ‘건강보험료 고지서’의 총액을 확인합니다.
• 정확한 방법: ‘The건강보험’ 앱 또는 국민건강보험공단 홈페이지에서 ‘보험료 납부확인서’를 조회합니다.

✔ ‘가구’의 범위:

• 주민등록등본상 동일한 주소지에 등록된 모든 세대원을 하나의 가구로 봅니다.

✔ 소득분위 비교:

• 위에서 확인한 ‘세대 전체’의 월 보험료를, 정부가 발표한 ‘소득분위별 보험료 기준표’의 ‘지역가입자’ 칸과 비교하여 우리 집 분위(등급)를 찾습니다.

3) 나의 ‘월 건강보험료’ 확인하기

가장 먼저, 내가 작년(2024년) 기준으로 월평균 건강보험료를 얼마 냈는지 확인해야 합니다. 가장 쉬운 방법은 다음과 같습니다.

✔ 가장 간편한 방법: ‘The건강보험’ 앱 이용

• 스마트폰에 ‘The건강보험’ 앱을 설치하고 로그인합니다.

• [민원여기요] → [조회] → [보험료 납부확인서] 메뉴로 들어갑니다.

• 조회 기간을 작년(2024년)으로 설정하면, 월별 납부 내역과 평균 보험료를 확인할 수 있습니다.

✔ PC 이용 방법: 국민건강보험공단 홈페이지

• 국민건강보험공단 홈페이지에 접속하여 로그인합니다.
• [민원서비스] → [서비스 찾기] → [보험료 납부확인서] 메뉴에서 동일하게 확인할 수 있습니다.

4) ‘소득분위별 보험료 기준표’와 비교하기

이제 내가 낸 월평균 보험료를 아래 2024년도 기준표와 비교하여, 내가 몇 분위에 해당하는지 찾으면 됩니다.

(※ 2024년 진료비 환급은 2024년 보험료 기준을 따릅니다.)

[2024년도 본인부담상한액 소득분위별 보험료 기준]

[예시]

만약 내가 직장가입자이고, 2024년 월평균 건강보험료가 120,000원이었다면? → 위 표의 ‘직장가입자’ 칸에서 120,000원이 속한 구간을 찾습니다. → 6~7분위에 해당되는 것을 알 수 있습니다. → 따라서, 나의 2024년 연간 의료비 상한액은 6~7분위 기준인 313만 원이 됩니다.

이렇게 2단계만 거치면, 나의 정확한 소득분위와 그에 따른 연간 의료비 상한액을 직접 확인하실 수 있습니다.

환급액 계산 시 제외되는 항목

많은 분들이 실수하는 부분입니다. 내가 낸 ‘모든’ 병원비가 합산되는 것이 아니라, 건강보험이 적용되지 않는 ‘비급여’ 항목 등은 제외됩니다.

✔ 환급액 계산 시 제외되는 항목 (대표 예시)

• 비급여 진료비 (미용 목적 시술 등)
• 선별급여, 전액본인부담금
• 상급병실(2~3인실) 입원료
• 임플란트, 추나요법
• 상급종합병원 경증 외래 진료비 등

따라서 실제 병원 영수증 총액과 공단에서 계산한 금액은 차이가 있을 수 있습니다.

마치며

본인부담상한제는 내가 가입한 민간 실비보험과는 전혀 다른, 전 국민을 위한 국가 의료 안전망입니다. 작년에 병원 이용이 잦으셨다면, 올해 8월경 건강보험공단에서 반가운 우편물이 오지 않는지 우편함을 꼭 확인해보시길 바랍니다!

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